ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur H., 65 ans, 76 kg pour 1,80 m, non fumeur, souffre d’un angor d’effort stabilisé et d’une hypertension artérielle (HTA).
Il a été victime d’un infarctus du myocarde en 1993. La coronarographie mettait en évidence une artère coronaire droite athéromateuse et calcifiée, pour laquelle une angioplastie n’était pas indiquée. Les épreuves d’effort sous traitement se sont toujours révélées négatives. En 1995, une hypercholestérolémie a été diagnostiquée. Après traitement, le bilan lipidique s’est normalisé.
Lors d’une visite de routine, Monsieur H. décrit à son cardiologue 3 crises angineuses sur l’année liées à des efforts importants qui sont rapidement soulagées par la prise de NATISPRAY®. La tension artérielle est à 140/80 mmHg.
Le cardiologue décide de ne pas modifier son traitement.
L’ordonnance prescrite est la suivante :
-  CORVASAL® (molsidomine) 2 mg : 1 comprimé matin, midi et soir
-  CÉLECTOL® (céliprolol) 200 mg : 1 comprimé matin et soir
-  AMLOR® (amlodipine) 5 mg : 1 gélule par jour
-  KARDÉGIC® (acétylsalicylate de lysine) 300 mg : 1 sachet par jour
-  ZOCOR® (simvastatine) 20 mg : 1 comprimé le soir
-  NATISPRAY® (trinitrine) 0,30 mg : prendre une bouffée en sublingual, en cas de douleur angineuse. A renouveler une fois si besoin.

QUESTION N°1 : Quel est le mécanisme physiopathologique de l’angor d’effort ?

RÉPONSE N° 1 :
L’angor est une affection caractérisée par des crises douloureuses thoraciques provoquées par une ischémie myocardique intermittente et réversible (carence transitoire et réversible en oxygène). Dans le cas de l’angor d’effort, cette ischémie myocardique est souvent la conséquence de lésions artérielles coronaires sténosantes empêchant le flux coronaire de s’adapter à une augmentation de la demande en oxygène. Le débit coronaire en aval de la sténose est suffisant au repos. Lorsque les besoins métaboliques augmentent (effort physique...) le myocarde ne reçoit plus un apport sanguin suffisant. Cette situation est aussi désignée sous le terme d’insuffisance coronaire.

QUESTION N°2 : Quels sont les objectifs thérapeutiques de cette prescription ?

RÉPONSE N° 2 :
-  Le traitement d’un angor d’effort et/ou la prévention de la crise angineuse (objectif
majeur) par l’association CORVASAL®, CÉLECTOL®, AMLOR® et NATISPRAY®. - La prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique lié à
l’athérosclérose par KARDÉGIC® et ZOCOR®.
-  La prise en charge de l’hypertension artérielle par CÉLECTOL® et AMLOR®. - Le contrôle de l’hypercholéstérolémie par ZOCOR®.

QUESTION N°3 : A quelles classes thérapeutiques appartiennent les spécialités prescrites à Monsieur H.? Préciser, pour chacune d’entre elles, leur mécanisme d’action et leur action pharmacologique.

RÉPONSE N° 3 :
-  CORVASAL® (molsidomine) 2 mg est un antiangoreux, vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire de la classe des sydnonimines. Ses propriétés vasodilatatrices veineuses et coronaires sont voisines de celles des dérivés nitrés et liées à la libération de monoxyde d’azote (NO). Le NO exerce un effet relaxant sur les cellules musculaires lisses des vaisseaux en activant la guanyl-cyclase cytosolique qui constitue sa cible intracellulaire.
-  CÉLECTOL® (céliprolol) 200 mg est un bêtabloquant à activité cardiosélective. Il diminue la mise en jeu du système sympathique : effets chronotrope négatif et inotrope négatif.
-  AMLOR® (amlodipine) 5 mg est un antagoniste calcique (canaux calciques de type L voltage-dépendants), antihypertenseur et antiangoreux. Chez les patients angoreux, l’administration de cette dihydropyridine induit une vasodilatation par inhibition de l’entrée de calcium dans les cellules musculaires lisses des vaisseaux, ce qui provoque une diminution de la post-charge.
-  KARDÉGIC® (acétylsalicylate de lysine) 300 mg est un antithrombotique, antiagrégant plaquettaire qui est absorbé sous forme d’acide acétylsalicylique. L’aspirine, inhibiteur irréversible des cyclo-oxygénases, inhibe la synthèse du thromboxane A2, libéré par les plaquettes et qui jouerait un rôle dans les complications athéromateuses.
-  ZOCOR® (simvastatine) 20 mg est un hypocholestérolémiant, inhibiteur de l’HMG-CoA réductase, intervenant dans la synthèse du cholestérol.
-  NATISPRAY® (trinitrine) 0,30 mg est un vasodilatateur nitré donneur de NO.

QUESTION N°4 : Quelles sont les interactions médicamenteuses potentielles délétères présentes sur cette ordonnance ?

RÉPONSE N° 4 :
L’association de NATISPRAY® et d’anti-hypertenseurs peut majorer le risque d’hypotension orthostatique, mais cela reste relatif en raison de l’utilisation limitée du NATISPRAY® (uniquement en cas de crise angineuse). Limiter les risques d’hypotension orthostatique en passant lentement de la position couchée à la position debout.

QUESTION N°5 : Monsieur H. se plaint d’impuissance sexuelle. Il a bien sûr entendu parler du VIAGRA® (sildénafil) et demande à son cardiologue de lui en prescrire. Quelle va être l’attitude du cardiologue ? Cette impuissance peut-elle être d’origine iatrogène ? Justifier votre réponse.

RÉPONSE N° 5 :
La prescription du VIAGRA® est contre-indiquée chez le patient coronarien et particulièrement chez celui-ci traité par des donneurs de NO : risque d’hypotension brutale, pouvant être à l’origine d’une lipothymie, d’une syncope voire d’un accident coronarien aigu. Les bêtabloquants peuvent être l’origine iatrogène de cette impuissance.

QUESTION N°6 : Le dernier bilan biologique de Monsieur H. montre un taux de cholestérol LDL = 1,40 g/L malgré le traitement par ZOCOR®. Le cardiologue décide d’augmenter la posologie de ZOCOR® à 40 mg/j. Quels sont les principaux effets indésirables à craindre avec ZOCOR® et quels sont les signes d’alerte ? Quel type de surveillance du traitement ces effets indésirables imposent-ils ?

RÉPONSE N° 6 :
ZOCOR®, comme toutes les statines, a comme effets indésirables majeurs :
-  un risque de rhabdomyolyse avec insuffisance rénale (myoglobinurie et oligoanurie). Les signes d’alerte sont des myalgies diffuses et une faiblesse musculaire. Le bilan biologique montre alors une augmentation franche des CPK qui doit faire interrompre le traitement (effet rapidement réversible) ;
-  une augmentation des transaminases hépatiques ; en cas d’augmentation persistante au delà de 3N, il faut interrompre le traitement (effet lentement réversible).
Ces effets indésirables majeurs imposent une surveillance :
-  des transaminases mensuellement au début et tous les 3 mois par la suite. Le traitement doit être arrêté au-delà de 3 fois la normale ;
-  de la créatine-phosphokinase (CPK) en cas de myalgie. Arrêter le traitement s’il y a une élévation marquée des CPK.

QUESTION N°7 : Quelles sont les valeurs biologiques usuelles du Se Cholestérol LDL correspondant au seuil de décision thérapeutique :
-  en prévention primaire sans autre facteur de risque
-  en prévention secondaire.

RÉPONSE N° 7 :
-  En prévention primaire sans autre facteur de risque : < 5,7 mmol/L (<2,20 g/L).
-  En prévention secondaire : < 3,4 mmol/L (<1 ,30 g/L).