ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Une femme de 70 ans présente depuis 2 mois une altération importante de l’état général associée à l’apparition d’un ictère. Elle ne se plaint d’aucune douleur et ne présente pas d’autre signe fonctionnel.
Parmi les examens réalisés, un bilan d’hémostase donne les résultats suivants :
-  Temps de Céphaline Activée (TCA) : 42 sec (témoin : 34 sec)
-  Taux du complexe prothrombinique : 35 %
-  Fibrinogène : 2,5 g/L
L’hémogramme est normal, y compris la numération des thrombocytes.

QUESTION N°1 : Commenter ces résultats.
Quels examens complémentaires peuvent être réalisés sur le plasma restant, à l’initiative du biologiste, pour préciser l’anomalie de l’hémostase ?

RÉPONSE N° 1 :
Abaissement du taux de complexe prothrombinique associé à une légère augmentation du TCA (rapport malade/témoin M/T= 1,23), fibrinogène normal. Il convient de mesurer les éléments du complexe prothrombinique : facteurs V, VII et X, II.

QUESTION N°2 : Quelles sont les hypothèses physiopathologiques que ces examens complémentaires vous permettront d’évoquer ? Citer pour chacune d’elle une (ou plusieurs) étiologie(s) possible(s).

RÉPONSE N°2 :
-  Première hypothèse :
Insuffisance hépatocellulaire (à fibrinogène conservé s’il existe un syndrome inflammatoire). Dans ce cas, le facteur V sera abaissé dans les mêmes proportions que les facteurs VII, X et II.
Étiologie possible : cancer métastatique du foie.
-  Seconde hypothèse :
Déficit en facteur vitamine K dépendant secondaire à un ictère rétentionnel. Dans ce cas, le facteur V sera normal et seuls les facteurs vitamine K dépendants seront abaissés. Étiologie possible : cancer de la tête du pancréas.
-  Troisième hypothèse :
Coagulopathie de consommation chronique (fibrinogène conservé et thrombocytes normaux en raison du syndrome inflammatoire). Dans ce cas, le facteur V et le facteur Il seront abaissés, les facteurs VII et X sont dans les limites de la normale.
Étiologie possible : cancer métastatique.

QUESTION N°3 : Le diagnostic d’ictère rétentionnel est posé. Une endoscopie des voies biliaires avec biopsie est indispensable pour poursuivre l’enquête. Elle est programmée pour la semaine suivante.
Quel est le nom du médicament, la dose, la voie d’administration et la durée du traitement que vous proposez en première intention pour préparer cette patiente à son intervention ?

RÉPONSE N° 3 :
La patiente souffre d’un déficit d’absorption de la vitamine K par ictère rétentionnel. Le traitement de première intention pour la préparer à une intervention prévue dans quelques jours est la vitamine K, par voie intraveineuse, puisqu’elle n’est pas absorbée per os, du fait de l’ictère rétentionnel : 1 ampoule de 10 mg/jour jusqu’à remontée du taux du complexe prothrombinique à une valeur supérieure à 50%.

QUESTION N°4 : Douze heures après le début de ce traitement, alors que le taux de complexe prothrombinique reste inchangé à 35 %, la patiente présente un malaise avec hypotension, suivi de melæna, évocateur d’un saignement digestif aigu. Les anomalies de l’hémostase doivent être corrigées sans attendre.
Quel est le nom du médicament, la voie d’administration et la durée approximative du traitement ? Quelles sont les obligations réglementaires propres à ce type de médicament ?

RÉPONSE N° 4 :
La vitamine K n’a pas eu le temps d’agir, l’hémorragie aiguë est favorisée par le taux du complexe prothrombinique bas sur une lésion digestive préexistante. La correction en urgence du taux du complexe prothrombinique ne peut se faire que par la fraction plasmatique PPSB (KASKADIL®) administrée par voie intraveineuse. Cette administration sera éventuellement renouvelée jusqu’à l’arrêt du saignement et jusqu’à ce que la vitamine K ait permis de corriger le taux du complexe prothrombinique.
Le PPSB est un médicament dérivé du sang. A ce titre, une information du patient et la traçabilité doivent être assurées.