Davantage de psychiatrie pour les futurs généralistes ?

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La ministre de la Santé a annoncé en juin dernier un stage obligatoire de 3 ou 6 mois en psychiatrie pour les internes de médecine générale. Quels objectifs et modalités ? Qu’en pensent les internes et les représentants du SNJMG ? La formation actuelle en psychiatrie est-elle insuffisante ? Le point.

En janvier 2018, la ministre de la Santé annonçait un plan d’action pour la psychiatrie au congrès de l’Encéphale. Parmi les mesures annoncées : le renforcement de la formation des futurs médecins généralistes à la psychiatrie, en rendant obligatoire un stage en psychiatrie lors de l’internat. « Tous les futurs praticiens effectueront un stage obligatoire en psychiatrie au cours de leurs études. Trois ou six mois, les modalités restent à discuter », indiquait la ministre. Une idée favorablement accueillie par les associations étudiantes. « Au SNJMG, nous avons toujours été favorables à une alliance plus étroite entre médecine générale et psychiatrie. Cette idée de favoriser les stages est bonne, mais nous avons des doutes sur son caractère obligatoire », indique Florian Porta Bonete, interne en psychiatrie à Bordeaux et chargé de mission psychiatrie au SNJMG.

Quelles formes pourrait prendre ce stage ?
Dans la feuille de route « Santé mentale et psychiatrie » communiquée le 28 juin dernier dans le cadre de la Stratégie nationale de santé, l’action 23 préconisée était la suivante : « favoriser un stage en santé mentale pendant le second cycle des études de médecine et pendant le troisième cycle des études de médecine générale ». « Cette feuille de route a semblé confirmer ce stage, mais nuancer la notion d’obligation. L’internat ne dure que trois ans et nous sommes plutôt favorables à des stages en psychiatrie sur la base du volontariat. D’autant plus qu’il manque déjà de terrains de stage en psychiatrie aujourd’hui…  », indique Florian Porta Bonete. Depuis, les représentants des étudiants sont dans l’expectative concernant les modalités pratiques de ces stages.

Quels objectifs ?
« Renforcer les liens entre la médecine générale et la psychiatrie, du fait de la prégnance des pathologies psychiatriques prises en charge en médecine générale, du fait de leur aspect souvent chronique et du fait des situations d’urgence psychiatrique qui peuvent être rencontrées par les médecins généralistes ». L’article « Etat actuel de la formation des médecins généralistes à la psychiatrie et à la santé mentale en France », paru en mai 2014 dans L’information psychiatrique (1) liste les objectifs de stage suivants pour une formation ciblée des internes en MG en service de psychiatrie :
-  conduites à tenir pour les situations d’urgence (crise suicidaire, syndrome délirant aigu, état maniaque…) et stratégie d’orientation ;
-  gestion des psychotropes notamment anxiolytiques, hypnotiques et antidépresseurs ;
-  modalités et indications d’une hospitalisation sous contrainte ;
-  connaissance de la filière des soins et des recours/ressources dans le champ du handicap psychique ;
-  dépistage des pathologies et situations nécessitant une prise en charge spécialisée ;
-  dépistage des signes de décompensation chez un patient souffrant d’une pathologie psychiatrique chronique.

Quels avis sur le terrain ?
Selon un sondage de l’Isni réalisé en avril 2018 et relayé par Le Quotidien du Médecin (2), 44% des internes interrogés (sur un panel de 664) estimaient que ce stage obligatoire en psychiatrie n’était pas une bonne idée. Ils se disaient plus favorables à une journée de consultation en psychiatrie par semaine, intégrée au stage de SASPAS. « Il ressort des commentaires une vive inquiétude sur la place de l’interne de médecine générale au sein d’un stage hospitalier de psychiatrie : risque de cantonnement de l’interne à un rôle de somaticien plutôt qu’un apprentissage du soin en santé mentale », pouvait-on lire dans cette enquête de l’Isni.
Ceci rejoint le vécu actuel des stages en psychiatrie. « Lorsqu’ils effectuent ce stage, les internes de médecine générale se voient généralement affectés au suivi somatique des patients et sont donc peu formés à la psychiatrie. Ces terrains de stage en psychiatrie doivent être repensés pour intégrer les internes de médecine générale à la prise en charge de patients souffrant de pathologie psychiatrique, en consultation au centre médico-psychologique (CMP) ou en milieu hospitalier », peut-on lire dans un article sur l’état actuel de la formation des médecins généralistes à la psychiatrie et à la santé mentale en France, paru en mai 2014 dans L’information psychiatrique.

La formation actuelle en psychiatrie des médecins généralistes
-  1er cycle : très peu de cours sont en lien direct avec la psychiatrie. Certains cours de sciences humaines concernent la psychologie médicale et notamment la relation médecin/malade.
-  2e cycle (externat) : pas de stage obligatoire en psychiatrie (comme en pédiatrie, gynécologie et médecine interne, où les stages ne sont plus obligatoires), alors qu’il y a des stages obligatoires en médecine générale, médecine d’urgence et chirurgie. Une augmentation des terrains de stage est indispensable pour y parvenir.
-  3e cycle (internat) : actuellement, la seule possibilité pour les internes de médecine générale de faire un stage en service de psychiatrie est au cours du « semestre libre ».
Dans la nouvelle maquette du DES de médecine générale, il est indiqué qu’un temps équivalent à un semestre devra être consacré aux problématiques de santé mentale, sans en préciser le contenu ni les modalités.

« Serious games » et psychiatrie
Comme les autres disciplines, l’enseignement de la psychiatrie pourrait bénéficier du développement des outils de simulation et des nouvelles technologies numériques.
Les serious games pourraient ainsi être utilisés pour simuler des entretiens psychiatriques, avec mises en situation clinique pour les étudiants.
D’autres technologies font évoluer les pratiques médicales en psychiatrie : évaluations psycho-numériques, méthodes de neuro-navigation, neurofeedback, etc.
Un dictionnaire des concepts psychiatriques (avec de courtes définitions) est en ligne sur le site de l’Association pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique (AESP) et peut être téléchargé depuis votre smartphone.
D’autres outils aussi disponibles sur ce site : mise à disposition de dossiers cliniques, de livrets d’accueil de stage, etc.

La psychiatrie en chiffres clés (année 2017, source : Agence technique de l’information hospitalière)
-  420 000 patients hospitalisés en psychiatrie, parmi lesquels 359 000 adultes de 18 à 79 ans, 47 000 enfants et 16 000 adultes de 80 ans ou plus
-  551 structures psychiatriques en France, dont 63% ont une activité exclusive de psychiatrie
-  341 000 patients pris en charge à temps complet et 125 000 à temps partiel
-  Motifs de prise en charge :
135 000 patients atteints de troubles de l’humeur
96 000 patients schizophrènes et atteints de troubles délirants
46 000 patients atteints de troubles liés à l’utilisation de substances psycho-actives
21 000 patients atteints de troubles du développement psychologique, dont 17 000 atteints de troubles envahissants du développement
61 000 patients atteints de troubles névrotiques liés à des facteurs de stress

Pour en savoir plus :
(1) https://www.cairn.info/revue-l-information-psychiatrique-2014-5-page-319.htm
(2) https://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2018/05/31/une-quatrieme-annee-pour-le-des-de-medecine-generale-les-internes-pas-fans-_858369
https://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2018/06/28/agnes-buzyn-je-veux-favoriser-une-vision-moderne-de-la-psychiatrie-_859379

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  • Sophie Cousin
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