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La 1ère Communauté Médicale
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Convention médicale en route : les internes en colère

L’arrêté approuvant la convention médicale pour 2016-21 a été publié dimanche 23 octobre au Journal officiel. Les étudiants en médecine, internes et jeunes médecins, réunis en une intersyndicale regroupant six organisations, ont brocardé ce texte, estimant qu’il prolongeait "un modèle d’exercice médical obsolète et qui ne séduit plus, basé sur le paiement à l’acte, l’exercice solitaire, l’absence de pluri-professionnalité et l’absence de coordination ville-hôpital".

La convention concerne potentiellement près de 115.000 médecins dont 29.600 en secteur 2, soit 59.800 médecins généralistes (5.160 en secteur 2) et 55.160 spécialistes (24.490 en secteur 2). Tout médecin hospitalier désireux d’avoir un exercice libéral y sera désormais soumis, comme le prévoit la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, ce qui met, de fait, un terme au "secteur 3" à l’hôpital

L’enveloppe globale en année pleine s’élève à 1,3 milliard d’euros en dépenses remboursables (dont 980 millions d’euros en dépenses remboursées), soit quasiment le double du coût financier global de la convention de 2011 (636,6 millions d’euros d’honoraires remboursables).

La quasi-totalité des revalorisations (1,2 milliard d’euros), qui ne s’appliqueront qu’à partir de 2017 et selon un calendrier étalé sur plusieurs années, est consacrée aux médecins de secteur 1 ou de secteur 2 qui s’engagent à modérer leurs tarifs.

Les principaux axes de la convention de 2011 et les principes d’une rémunération reposant sur trois piliers : le paiement à l’acte, "principe fondateur de l’exercice libérale", les forfaits, et la rémunération à la performance sont reconduits.

La convention ébauche une nouvelle hiérarchisation de la nomenclature clinique, avec une consultation de référence du médecin généraliste (25€), les consultations coordonnées dans le cadre du parcours de soins (30€), les consultations complexes (46€) et les consultations très complexes (60 €).

Elle comporte des mesures démographiques et d’aide à l’installation et à l’exercice, sur la permanence des soins ambulatoires, la facilitation du tiers payant, la maîtrise des dépassements d’honoraires, le parcours de soins, des revalorisations tarifaires et de nouvelles consultations spécifiques complexes, un dispositif de rémunération à la performance nouvelle formule, le développement de la télémédecine et des dispositions sociales.

L’échec d’une simplification initialement affichée

Alors que l’un des objectifs affichés par l’Uncam était d’aboutir à une meilleure lisibilité des tarifs pour les médecins et les assurés, le texte procède à la création de 36 nouveaux codes correspondant à des forfaits ou des majorations pour consultations spécifiques.

Interrogée par l’APM sur le risque d’identification, par les complémentaires, des pathologies des assurés, la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) a précisé que "des codes agrégés" seraient conçus pour "masquer ces codes trop explicites".
Parallèlement, le texte met en place un "forfait structure" avec des indicateurs et objectifs à atteindre calqués sur la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp), dont il englobe désormais le volet "organisationnel".
Par ailleurs, si le nouveau forfait "patientèle" rationalise les anciens forfaits du médecin traitant, la prise en compte de l’âge, des pathologies lourdes du patient et de la proportion de bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ne facilite pas la lisibilité du dispositif.
Enfin, l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam), qui remplace le contrat d’accès aux soins (CAS), relève d’un mécanisme complexe d’application d’un taux de cotisations sociales -spécifique à chaque spécialité- sur la part d’honoraires réalisés à tarifs opposables, pondéré par l’atteinte des objectifs.

L’objectif reste de permettre un alignement des tarifs de remboursement des actes des médecins de secteur 2 sur ces ceux des médecins de secteur 1, avec une valorisation de l’activité réalisée aux tarifs opposables, correspondant désormais à une rémunération en pourcentage des honoraires des actes qu’ils pratiquent sans dépassement.
La convention prévoit une option spécifique aux chirurgiens et gynécologues-obstétriciens (Optam-CO) avec une rémunération leur permettant d’appliquer les majorations bonifiées spécifiques sur les actes de plateaux techniques lourds utilisées en secteur (modificateurs K valorisé à 20% au lieu de 11,5%).

Plusieurs avenants prévus à court terme

La rédaction de plusieurs avenants est d’ores et déjà programmée dans le texte, avec notamment, d’ici au 31 décembre, la définition d’une Rosp pour les endocrinologues, l’introduction d’indicateurs pour le médecin traitant de l’enfant, ainsi que tous les actes de télé-expertise prévus dans la partie relative à la télémédecine en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Avant la fin de l’année, un groupe de travail devra également envisager les conditions d’inscription dans la CCAM technique d’un acte d’analgésie post-opératoire pour les anesthésistes. Un autre groupe de travail sur la maintenance de cette nomenclature sera mis en place au quatrième trimestre 2016, en vue d’une première actualisation en 2017.
Contrairement à ce que souhaitait l’Uncam en mai, le texte définitif n’intègre pas les dispositions visant à encadrer les coopérations entre ophtalmologistes et orthoptistes, ce qui a suscité la colère du Syndicat national des ophtalmologistes français (Snof).

Source : redaction@apmnews.com

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