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Comment rédiger une observation médicale ?

Motif d’hospitalisation :
Phrase type : Mr/ Mme X, né(e) le ../../.., âgé(e) actuellement de …, exerçant la profession de…, est hospitalisé dans le service de… le …/…/… adressé par le médecin X (préciser si médecin traitant ou spécialiste) ou le service Y… pour… (motif).

Antécédents :
Personnels :
-  Médicaux : pathologies à énoncer avec la date et l’éventuel lieu d’hospitalisation
-  Chirurgicaux : préciser date et lieu d’hospitalisation, nom du chirurgien.
-  Gynécologiques : nombre d’enfant, nombre de grossesses : menées à terme, fausses couches, avortement

Familiaux : cause de décès parents et grands parents, pathologies familiales ? Arbre généalogique systématique avec âge actuel ou au décès du membre de la famille, et la cause du décès, systématiquement : père, mère, frères et soeurs, grand-parents, oncles et tantes, enfants et ne pas oublier le conjoint car très important pour le mode de vie ! ! ! ! (ex : homme âgé qui a perdu sa femme il y a 2 semaines)

Mode de vie :
-  Profession (attention, certaines personnes ont eu plusieurs professions ! ! !)
-  Situation familiale
-  Conditions de vie chez lui, exercice physique…
-  Facteurs de risques : tabac, alcool, HTA, diabète, dyslipidémie

Traitement à domicile :
-  Médicaments et posologies (parfois de bonne surprises… le patient qui vous dit qu’il n’a aucun antécédent ou facteurs de risque, mais il prend un traitement contre l’HTA…)
-  Ne jamais oublier de demander à une femme (dès 14-15 ans y penser ! ! !) si elle prend une contraception

Histoire de la maladie :
Résumer en termes médicaux l’histoire médicale du patient en rapport avec le motif d’hospitalisation.

Examen clinique :
Examen clinique complet appareil par appareil.

Conclusion :
Résumé syndromique. Enoncer la ou les différentes conclusions possibles et la conduite à tenir.

Examens para-cliniques (au fur et à mesure de leur réalisation)
Résultats des examens de biologies, d’imagerie …

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