Cas clinique n°1 : pneumonie aigüe communautaire de l’adulte.
Dans ce cas clinique, un examen cytobactériologique des crachats a été réalisé. C’est une analyse que l’on reçoit très fréquemment au laboratoire. La difficulté majeure de ce type de prélèvement consiste à obtenir un crachat peu contaminé par de la flore ORL superficielle. Pour accepter ou refuser rapidement un crachat, un examen direct avec numération des polynucléaires neutrophiles et des cellules épithéliales est suffisant. Retenez les seuils de >25 PNN/champs et <10 cellules épithéliales/champs pour accepter le crachat. Sinon il est préférable de refaire le prélèvement ou d’envisager un prélèvement plus profond (aspiration bronchique,…).
Quoi qu’il en soit, de la flore commensale sera toujours présente dans ce type de prélèvement et il est normal de retrouver quelques colonies d’Haemophilus ou de pneumocoque par exemple. C’est pourquoi il existe des seuils de significativité pour distinguer une simple colonisation d’une infection. Plus le prélèvement est superficiel, plus ces seuils sont élevés car contaminés :
- Expectoration : 10^7
- Aspiration bronchique : 10^5
- LBA : 10^4
- Prélèvement respiratoire protégé : 10^3
Attention ! Ces seuils ne sont valables que pour des pathogènes opportunistes. Ils ne s’appliquent pas aux germes non commensaux des voies respiratoires. La mise en évidence d’une seule colonie de Légionnelle dans une expectoration suffit pour poser le diagnostic
Pour ce qui est de la prise en charge probabiliste d’une pneumonie communautaire, le traitement de 1ère intention est l’amoxicilline. Le but étant d’être efficace sur le germe le plus souvent impliqué et potentiellement dangereux : le pneumocoque. Si une pneumonie à germes atypiques est suspectée (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), le traitement doit être actif en intra-cellulaire et un macrolide peut être proposé.
Vous trouverez une synthèse de ces traitements ainsi que les critères d’hospitalisation (à connaitre dans les grandes lignes) dans les recommandations de l’AFSSAPS, SPILF et SPFPL.
N’oubliez pas de toujours indiquer la nécessité de ré-évaluer le traitement en fonction des résultats bactériologiques du laboratoire (identification bactérienne et antibiogramme).
Enfin, il était question dans ce cas clinique de pneumocoque de sensibilité diminuée aux pénicillines.
Une sensibilité diminuée ne signifie pas résistance à l’amoxicilline ou impossibilité d’utiliser cette molécule. Par contre la posologie devra être adaptée et suffisante pour garantir l’efficacité.
