ÉNONCÉ ET QUESTIONS

François, 42 ans, est infecté par le VIH-l depuis 11 ans. Il n’a jamais eu de traitement antirétroviral ni de suivi clinique et biologique depuis 3 ans. Il présente une altération de l’état général importante avec un amaigrissement de 10 kg en 6 mois, une asthénie, une fièvre à 38°C persistante et une toux.
L’examen retrouve une hépato-splénomégalie et de multiples adénopathies.
La charge virale VIH-l réalisée le jour de la consultation est de 5,8 Log copies d’ARN VIH-l/mL de plasma et le taux de lymphocytes CD4+ à 0,24 G/L. Une tuberculose est suspectée chez ce patient.

QUESTION N°1 : Quelles sont les infections respiratoires pouvant être rencontrées chez un patient au stade SIDA de l’infection à VIH ?

RÉPONSE N°1
Pneumocystose, tuberculose ou mycobactérioses atypiques, toxoplasmose, pneumopathies à cytomégalovirus ou à herpès simplex.

QUESTION N°2 : Quels sont les prélèvements à effectuer pour le diagnostic de tuberculose pulmonaire ?
Quels examens biologiques spécifiques seront à effectuer ? Quels en sont les principes ?

RÉPONSE N°2
-  Prélèvement d’échantillons biologiques provenant de crachats, de tubages gastriques réalisés le matin à jeun (à répéter 3 fois), de liquide de lavage alvéolaire.
-  Réalisation sur les échantillons biologiques d’un examen direct après coloration de Ziehl-Neelsen ou à l’auramine, isolement de Mycobacterium tuberculosis (ou autres mycobactéries) par culture sur milieux spécifiques (Lowenstein-Jensen, Coletsos), après décontamination des prélèvements (soude, détergents anioniques ou cationiques) pour inhiber la contamination des milieux de culture par la flore commensale.
-  Détection du génome bactérien par PCR.

QUESTION N°3 : Quel est le protocole thérapeutique habituel d’une tuberculose ? Justifier ce protocole.

RÉPONSE N°3
Quadrithérapie associant la rifampicine, le pyrazinamide, l’éthambutol et l’isoniazide pendant 2 mois puis bithérapie (rifampicine et isoniazide) pendant au moins 4 mois (6 mois au total).
La quadrithérapie initiale permet de réduire la taille de population bactérienne en réduisant le risque d’émergence de bactéries résistantes. Statistiquement dans une population bactérienne importante des mutants résistants à 1 ou 2 antituberculeux existent. L’utilisation de 4 antibiotiques empêche leur sélection. Ceci ne se justifie plus après 2 mois de traitement car les bactéries résiduelles sont peu nombreuses.

QUESTION N°4 : Quelles recommandations et autres informations pourriez-vous donner au patient concernant ce traitement ?

RÉPONSE N°4
-  prise à jeun le matin, compliance indispensable du fait du risque de résistance bactérienne
-  coloration systématique des urines et autres liquides corporels en rouge (rifampicine)

QUESTION N°5 : Quels sont les principaux effets indésirables du traitement antituberculeux et quelles sont les modalités du suivi biologique ?

RÉPONSE N°5
-  Rifampicine : réactions d’origine immunoallergique, accidents hépatiques et hématologiques.
-  Isoniazide : toxicité hépatique type cytolytique, troubles neuro-psychiques (neuropathies périphériques, convulsions...), accidents d’hypersensibilité.
-  Ethambutol : troubles oculaires à type de névrite optique.
-  Pyrazinamide : toxicité hépatique type cytolytique, hyperuricémie et arthralgies.
Il est nécessaire de surveiller la fonction hépatique, la fonction rénale (risque d’accumulation de pyrazinamide et d’isoniazide), la concentration d’acide urique.

QUESTION N°6 : Les paramètres clinico-biologiques de François justifient sa mise sous traitement antirétroviral.
Quelle est la principale interaction médicamenteuse entre le traitement antituberculeux et les antirétroviraux ?

RÉPONSE N°6
La rifampicine est un puissant inducteur du cytochrome p450 (isoforme 3A4) et va donc accélérer le métabolisme des antirétroviraux métabolisés par cette voie, en particulier des antiprotéases et à un moindre niveau des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. L’association rifampicine et antiprotéases est donc en principe contre-indiquée. Elle peut être substituée par une autre rifamycine, la rifabutine, sous réserve d’un dosage de ces substances. Il y a en effet augmentation des concentrations de la rifamycine (inhibition compétitive du métabolisme) et baisse de celle de l’antiprotéase.
En pratique :
-  soit utilisation d’une trithérapie d’inhibiteurs nucléosidiques
-  soit augmenter les doses d’antiprotéases et ajouter du ritonavir comme booster en
diminuant les doses de rifamycine.