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Observation médicale & examen clinique

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A. Les signes généraux

-  Pouls
-  Température
-  Tension arterielle
-  Poids

Recherche de signes d’alteration de l’état géral :
-  Amaigrissement,
-  Anorexie (totale, sélective)
-  Asthénie (physique, psychique, sexuelle)

Présentation générale du malade : (obésité, cachexie, ictère, anémie)

B. Examen appareil par appareil

Commencer de préférence par l’appareil le plus concerné par la pathologie soupçonnée lors de l’interrogatoire

1) Appareil digestif

1.1. Signes fonctionnels

-  Douleur et ses caractères ( siège ; type ( brûlure, torsion, écrasement ) ; irradiation ; périodicité ; circonstance d’apparition ; signes d’accompagnement ; position antalgique )

-  Signes d’accompagnements :

  • Les vomissements
  • Les nausées
  • La diarrhée : nombre de selles par jour et aspect ( liquide, glaireuse, sanglante )
  • La constipation : absence de gaz ou de selles depuis quand ?
  • La méléna : présence du sang dans les selles
  • L’hématémèse

1.2. Signes physiques

-  Inspection :

  • cavité buccale : état dentaire
  • abdomen : son aspect : déformé ou non (ascite ; météorisme, ombilic déplissé ? )
  • circulations veineuses collatérales ?
  • cicatrices ?
  • vergetures ?
  • orifices herniaires

-  Palpation : cadran par cadran à la recherche de :

  • défense
  • contracture
  • douleur au point de Mac Burney
  • signe de Murphy
  • signe du glaçon
  • signe du flot (signe d’ascite)
  • Masse abdominale et préciser :
    • localisation : épigastre, FID, Hypogastre, FIG, ...
    • consistance (ferme, élastique, molle, pierreuse... )
    • mobilité par rapport au plan profond et au plan superficiel
    • limite de la masse
    • mensurations
    • sensibilité de la masse
    • existence des signes d’accompagnement .
    • évolution de la masse

-  Percussion : matité ou non ? déclive ?
-  Auscultation : bruits hydro-aériques
-  Toucher rectal : il est toujours combiné avec un palper de l’abdomen

2) Appareil spléno-ganglionnaire

2.1. Rate : sensibilité, consistance, mesure

2.2. Aires ganglionnaires

-  Cervicales : faire asseoir le malade pour rechercher :

  • post
  • jugulo-carotidiennes
  • sous angulo-maxillaires
  • sous mentale
  • sus-claviculaires

-  Axillaires
-  Epitrochléennes
-  Inguino-crurales.

Il faut préciser : taille, siège, mobilité, consistance, sensibilité des ganglions et éventuellement douleur ou présence ou non des ganglions dans les autres aires.

3) Appareil locomoteur

3.1. Signes fonctionnels
-  Douleur
-  Boiterie
-  Impotence fonctionnelle

3.2. Signes physiques
-  Inspection : patient déshabillé : boiterie ; attitude vicieuse du rachis, des membres ; mobilité active .
-  Palpation : rechercher une masse, la douleur, la mobilité passive, les amplitudes articulaires, la force musculaire ( testing musculaire ), mesurer la myotrophie, les déformations, les longueurs des membres, segment par segment, par exemple de l’épine iliaque antéro-supérieure ( EIAS ) à la malléole interne, le membre en extension à l’aide d’un mètre-ruban .

4) Appareil cardiovasculaire

Coeur

4.1. Signes fonctionnels
-  Douleur et ses caractères
-  Dyspnée :

  • d’effort
  • de repos
  • paroxystique
  • intensité : de I à IV (Echelle de la NYHA)

4.2. Signes physiques
-  Inspection : cyanose, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque
-  Palpation : choc de pointe : 5ème espace intercostal gauche : dévié, étalé
-  Auscultation : aux 4 foyers

  • rythme : régulier ou non
  • souffle : intensité, siège, timbre, irradiation
  • galop
  • frottements

-  Percussion : matité de l’aire précordiale

Vaisseaux

4.3. Signes fonctionnels
-  Douleur des membres inférieurs (artérite ?)

4.4. Signes physiques
-  Inspection : téguments (peau, poil, etc.)
-  Palpation :

  • température
  • pouls : pédieux, tibial post, poplité, fémorale, radial, humoral.

-  Auscultation : carotide, aorte, artère rénale, fémorale.

5) Appareil respiratoire

5.1. Signes fonctionnels

-  Douleur thoracique : siège, intensité....
-  Dyspnée
-  Toux
-  Expectoration
-  Hémoptysie

5.2. Signes physiques
-  Inspection : cage thoracique : déformation, distension, mobilité à la respiration
-  Palpation : vibrations vocales
-  Percussion : matité, sonorité
-  Auscultation : râles, souffles, frottements, rythme respiratoire

6) Appareil uro-génital

6.1. Signes fonctionnels
-  Douleur pelviennes, lombaires
-  Troubles de la miction : pollakiurie, dysurie
-  brûlures mictionnelles
-  Diurèse : polyurie, anurie, oligurie.

6.2. Signes physiques
-  Inspection : fosses lombaires, Urines : troubles, claires, foncées, mousseuses
-  Palpation : gros rein ?
-  O.G.E. : verge, épididyme, testo, cordon
-  Toucher Rectal : prostate, vésicules séminales

7) Appareil neurologique

7.1. Sensibilité
-  Subjective : paresthésie ( anomalie de la perception des sensations )
-  Objective :

  • superficielle ( tactile, thermique, douleur )
  • profonde ( viscérale, sens des attitudes, diapason. )

7.2. Motricité
-  Force musculaire : membre supérieur et inférieur

7.3. Réflexes
-  R.O.T. ( rotulien, achileen, bicipital, tricipital, etc. )
-  Cutanés abdominaux
-  Cutanés plantaires : Babinski

7.4. Tonus
-  Hypotonie
-  Hypertonie : syndrôme pyramidale, extra pyramidale

7.5. Nerfs crâniens :
-  I : olfactif : odorat
-  II : optique : acuité visuelle
-  III : oculo-moteur : motricité oculaire
-  IV : trochléaire : motricité oculaire
-  V : trijumeau : sensibilité de la face
-  VI : abducens : motricité oculaire
-  VII : facial : motricité de la face
-  VIII : vestibulo-cochléaire ( audition-équilibre )
-  IX-X-XI : nerfs mixtes sensitivo-moteurs
-  XII : hypoglosse : motricité de la langue.

7.6. Examen Cérébro-vestibulaire
-  Equilibre, marche
-  Dysmétrie, déviation des indexes, coordination
-  Tremblement.

8) Appareil gynécologique

8.1. Signes fonctionnels

-  Douleur
-  Leucorrhée (écoulements vaginaux)
-  Hémorragies
-  Troubles des règles : oligoménorrhée (peu), spanioménorrhée (allongement), aménorrhée (absence)

8.2. Signes physiques

-  Palpation abdominale
-  Toucher vaginal :

  • vagin : profondeur, perméabilité
  • col : position par rapport à l’axe du vagin, consistance, degré d’ouverture
  • corps utérus : volume, position, consistance
  • présence d’une tumeur
  • caractère douloureux ou non du toucher vaginal

-  TR si femme agée ou fillette vierge
-  Spécullum (toujours avant le toucher vaginal !)

9) Examen cutanéo-muqueux

-  Lésions cutanées :

  • Type : macule, papule, nodule, vésicule, bulle, pustule
  • Nombre
  • Siège
  • Coloration

-  Lésions muqueuses :

  • bouche
  • bulbe
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